2023年07月28日
2022年7月1日，周口市全面啟動實施周口市人民政府辦公室印發(fā)的《周口市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》（以下簡稱《細則》），門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)按比例報銷。《細則》實施以來，我市職工門診共濟惠及多數(shù)參保職工，不過還有很多人心中有疑問：門診共濟到底是什么？哪些內(nèi)容值得重點關(guān)注？下面就相關(guān)熱點問題予以解讀。
哪些門診病種可報銷？
多發(fā)病、常見病的普通門診費用
《細則》指出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病統(tǒng)稱門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。
門診看病能報銷多少？
符合政策范圍內(nèi)至少報50%，適度向退休人員傾斜
《細則》指出，起付標準按次設(shè)定，原則上每次50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準。
為何要這樣設(shè)定？主要從兩方面考慮：一是按照省政府文件精神，結(jié)合我市實際，通過政策約束減少無序就醫(yī)。二是對基層醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準，既擴大了政策的受益面，又可通過政策引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)，減少基金支出。
門診看病能報銷多少？在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
支付比例是多少？《細則》明確，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約地基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。
個人賬戶使用范圍有哪些？
可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費用
個人賬戶的使用范圍有所調(diào)整，也是一項惠民福利。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的，由個人負擔(dān)的費用。也可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。
個人賬戶計入辦法怎么變？
單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金
關(guān)于職工個人賬戶改革，《細則》指出，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度根據(jù)實施改革上一年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。
如何完成門診共濟保障職工本人家庭成員關(guān)系的綁定呢？
下面三步走輕松完成綁定
第一步：支付寶首頁搜索“河南醫(yī)?！毙〕绦?；
第二步：進入“河南醫(yī)?！毙〕绦蚍?wù)大廳，選擇“辦理”頁面；
第三步：完成職工本人戶主信息-完善家庭成員信息-綁定家庭成員信息。
“河南醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦蚰壳耙验_通的醫(yī)保功能包括：
查詢參保信息、繳費信息、消費記錄、參保證明打印、門診慢性病特大病備案信息、異地就醫(yī)等，辦理靈活就業(yè)人員參保登記、城鄉(xiāng)居民參保登記、暫停參保登記、職工/居民信息變更、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案、異地轉(zhuǎn)診備案等，還有貼心便民服務(wù)，可查詢定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保藥品信息等。③12（劉初）
