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2024年05月17日
第01版:要聞 PDF版

智能監(jiān)控一上陣 醫(yī)保支出應(yīng)聲降(打造群眾滿意的周口醫(yī)保)

□記者 徐啟峰

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的補(bǔ)償總費(fèi)用同比下降29.6%!定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?;鹬С鐾冉档?4.15%!

這是2023年4月以來,淮陽區(qū)醫(yī)保局啟用醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)取得的成績。數(shù)字賦能、創(chuàng)新監(jiān)管,周口醫(yī)保以科技手段力促醫(yī)保基金安全運(yùn)行,精準(zhǔn)打擊欺詐騙保,有力維護(hù)公平正義。

智能場景監(jiān)控是怎樣發(fā)揮作用的?今年5月14日,記者前往淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院一探究竟。

當(dāng)天下午,臨蔡鎮(zhèn)55歲的農(nóng)民張國宇(化名)來到淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院做血液透析。走入診室前,AI攝像頭記錄了他的到來,并通過人臉識(shí)別技術(shù),甄別出他的身份,從源頭上杜絕冒名頂替。接受血液透析前,張國宇稱了體重——68.2公斤。4個(gè)小時(shí)過后,血透結(jié)束,張國宇再次稱重,下降了兩公斤多。當(dāng)他一身輕松走出診室時(shí),攝像頭再次記錄了他的離去。

“智能場景監(jiān)控系統(tǒng)能夠讓患者在無感情況下,完成身份識(shí)別、診療時(shí)間、體重變化等全方面的監(jiān)控,對異常環(huán)節(jié)發(fā)出報(bào)警,讓不規(guī)范醫(yī)療行為無所遁形。”淮陽區(qū)醫(yī)保局工作人員介紹。

張國宇是腎衰竭五期(尿毒癥)患者,近一年半以來,隔天就要做一次血透。門診血液透析,國家醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)是7000元/月,每年補(bǔ)助8.4萬元。通過醫(yī)保報(bào)銷,張國宇現(xiàn)在每個(gè)月只需花500多元。血透室醫(yī)生說:“現(xiàn)在他能享受基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn),下個(gè)月他將達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例將進(jìn)一步提高到97%,一個(gè)月血透,個(gè)人只需要花100多元。”

個(gè)人報(bào)銷比例越高,醫(yī)?;鹬С鼍驮蕉?。醫(yī)?;鹗菂⒈;颊叩膹?qiáng)大靠山,而在一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼里,醫(yī)保基金是“唐僧肉”,想盡辦法也要剜下來一塊,“虛假治療”“冒名就醫(yī)”等騙保行為禁而不止。周口市醫(yī)保局率先在全省啟動(dòng)醫(yī)保智能場景系統(tǒng)建設(shè),就是要擰緊醫(yī)?;鸬陌踩y,堵住騙保漏洞,斬?cái)嘭澙分帧?/p>

2023年年初,市醫(yī)保局以淮陽區(qū)為試點(diǎn)啟動(dòng)醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設(shè),結(jié)合我市實(shí)際情況,探索總結(jié)出“3053”工作模式,即建成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)保基金監(jiān)管“3級骨干網(wǎng)絡(luò)”;實(shí)現(xiàn)“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“0盲區(qū)”;重點(diǎn)監(jiān)控住院、康復(fù)理療、血透、藥店購藥、村級門診“5個(gè)場景”;有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“3”方共贏。

經(jīng)過全力建設(shè),截至目前,周口智能場景監(jiān)控建設(shè)覆蓋全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1242家,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展住院、血液透析、康復(fù)理療、藥店購藥、村級門診“5個(gè)場景”全覆蓋。其中淮陽區(qū)作為周口智能場景監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)地區(qū),在全省第一個(gè)實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)全覆蓋,有效控制了醫(yī)?;鸩缓侠碓鲩L,自2023年4月醫(yī)保智能場景監(jiān)控啟用以來,已累計(jì)發(fā)出稽核預(yù)警4182條,核實(shí)了疑似掛床情況共2530人次,分解住院96人次,并成功拒付或追回醫(yī)?;鸸灿?jì)685.33萬元。

自2023年以來,周口市醫(yī)療保障局按照“試點(diǎn)先行,整體推進(jìn)”的模式有序推進(jìn)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用工作,通過人臉識(shí)別技術(shù)建立了多維度、全方位事前預(yù)警、事中控制和事后分析應(yīng)用服務(wù),提升了參?;颊呔歪t(yī)、購藥全過程真實(shí)性監(jiān)督效能,進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為,控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,醫(yī)保基金支出呈明顯下降趨勢,很大程度減輕了患者負(fù)擔(dān)。

下一步,周口市醫(yī)療保障局將繼續(xù)按照國家局和省醫(yī)保局要求,積極調(diào)度推進(jìn)智能場景監(jiān)控建設(shè)工作,以信息化為支撐,切實(shí)守好群眾的“看病錢、救命錢”,為全省智能場景監(jiān)控建設(shè)的推廣探索引路。②6

2024-05-17 1 1 周口日報(bào) content_238022.html 1 智能監(jiān)控一上陣 醫(yī)保支出應(yīng)聲降(打造群眾滿意的周口醫(yī)保) /enpproperty-->